Скелеты в шкафу ОСМС: выявлены мертвые души и накрутка услуг

Дебиторская задолженность поликлиник перед частными лабораториями тянется с 2022 года и составляет более 5 млрд тенге.

Об этом сообщили в ассоциации медицинских лабораторий в четверг, 25 мая, на площадке НПП "Атамекен" Астаны, передает inbusiness.kz.

"Проблема системная и не раз обсуждалась на различных уровнях, связана с недофинансированием. После внедрения линейной шкалы проблема ещё больше усугубилась, так как медицинские лаборатории не являются поставщиками услуг, они являются исполнителями. Соответственно ограничения по медстрахованию они не видят и по договору соисполнения обязаны выполнять услуги, которые поступают от поликлиник. Данная проблема постоянно идёт из года в год. В этом году задолженность бьёт все рекорды", — отметил Абай Ахметбек, представитель ОЮЛ "Казахстанская Ассоциация Медицинских Лабораторий".

Финансирование идёт на республиканском уровне, а местные исполнительные органы не финансируют эти организации. Вопрос соисполнения лежит на плоскости договорных отношений между медорганизацией и соисполнителем.

По информации замглавы Фонда социального страхования Айдара Нуралиева, с начала внедрения ОСМС объём финансирования увеличился в 2,5 раза. Если в 2019 году это было 1 трлн тенге, то в 2023 году составило 2,5 трлн тенге. Количество поставщиков выросло на 70%, что говорит о привлекательности системы медстрахования для бизнеса.

Поступления в ОСМС на 1 января 2023 года составляют 1090 млрд тенге, застрахованы почти 83% населения.
Количество частных поставщиков выросло с 635 до 1,2 тыс. Мониторингом качества и объёма медпомощи за 2022 год выявлено 3,04 млн дефектов на сумму 20,8 млрд тенге. При этом сегодня мы можем охватить максимум 10% от общего объёма всей медпомощи, добавил спикер.

В топ распространенных дефектов, влияющих на качество оказания медпомощи, входят:

• необоснованное завышение объёма оказанной медпомощи в количестве 2,4 тыс. фактов (80%) на сумму 6,1 млн тенге;
• необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий, услуг от стандартов, правил в области здравоохранения/клинических протоколов (10%) на сумму 8,6 млн тенге;
• дефекты оформления медицинской документации (7%) на сумму 2,5 млн тенге.

В топ распространенных видов приписок вошли:

• выставление акта без фактически оказанных медуслуг ("мертвые души");
• накрутка, то есть вместо одной фактически оказанной услуги указывают 3-4 вида услуг;
• двойная оплата, то есть взимание платы за счёт пациента и фонда;
• необоснованная госпитализация.

В динамике приписок при охвате 10% (в ручном режиме) сумма нарушений в 2020 году составила 291 млн тенге, в 2021 году — 240 млн тенге, в 2022 году — 403 млн тенге. Напомним, что на сегодняшний день принят закон по административной реформе, предусматривающий объединение финансовых источников ГОБМП и СМС в единый пул.

По мнению Айдара Нуралиева, это позволит обеспечить гибкость оплаты медуслуг (в том числе, сократить число договоров до одного на поставщика, освободить медработников от несвойственной работы) и нивелировать риски нехватки средств в течение года. Кроме того, это должно увеличить доступность медпомощи для населения и финансовую устойчивость фонда и системы ОМС.

"В целях охвата населения внесены изменения в правила, предусматривающие
возможность самозанятыми оплаты взносов на 12 месяцев вперед. Завершен аудит Высшей аудиторской палатой и определены основные направления по совершенствованию деятельности фонда", — отметил спикер.

Не согласилась с мнением, что наличие долгов касается только отношений между поставщиками и медлабораториями, Гульжан Акатаева, замдиректора департамента медицинских услуг НПП "Атамекен":

"Они потратили свои ресурсы, деньги, средства на заработне платы и все, что нужно, а денег нет. Рост частного сектора в здравоохранении — очень хороший плюс, так как это и качество, и сервис, и опытные врачи. Но вопрос финансирования необходимо рассматривать со всех сторон".

По её словам, большая сумма финансирования связана с повышением заработной платы. Необходимо в рамках этого посмотреть, насколько увеличиваются средства на объём предоставления услуг, потому как данный вопрос носит системный характер, и не только в Астане, но и по всей республике.

"К нам поступают коллективные обращения со всех регионов. Сейчас это острый и насущный вопрос, необходимо признать, что система здравоохранения испытывает дефицит в финансовых средствах. Проблема, на мой взгляд, кроется и в стандартах оказания услуг. Врачи находятся в ограниченном положении в предоставлении услуг пациенту. С другой стороны, приходит пациент, который требует услуги у врача, потому что платит за медстрахование", — подчеркнула Акатаева.

В ответ в фонде социального страхования отметили, что задолженность поставщиков перед лабораториями связана с неправильным менеджментом по планированию ежемесячного финансирования.

"Надо исходить из тех возможностей, которые есть. Направления лаборатория сама не придумает, их даёт врач, который отправляет своего пациента. Вопрос стоит к руководству этой медорганизации, куда они смотрели, когда их врач направо и налево раздавал направления. Мы не будем сидеть и разбираться в отношениях между поставщиком и его соисполнителем. У нас на это нет ни физических возможностей, ни ресурсов, ни денег. Наша задача сегодня выстроить правильные взаимоотношения между фондом и поставщиком (медорганизацией)", — подчеркнул он.

В июне фонд планирует подготовить проект по сокращению услуг к диагнозам пациентов.

"Мы планируем выстроить систему, по которой медорганизации будут видеть каждые три дня, какие услуги куда будут направлены", — озвучили в фонде одно из направлений.